特发性肺动脉高压（IPAH）的治疗策略

特发性肺动脉高压（IPAH）是一种罕见且严重的疾病，患者肺部血管会变窄、增厚和僵硬。这使得心脏更难将血液泵入肺部，导致肺动脉压力升高。随着时间推移，这种升高的压力会给心脏右侧造成负担，引发如呼吸急促、疲乏和胸痛等症状。

虽然IPAH是一种复杂的疾病，但在对其的认识和治疗方面已有显著进展。治疗目标是降低肺动脉压力，改善血流，减轻心脏负担，并最终提高患者的生活质量和生存率。治疗方案通常会根据疾病严重程度、患者对药物的反应以及其他个体因素进行个性化制定。

IPAH的治疗通常包括一般支持性治疗和靶向药物治疗，靶向药物能针对疾病的潜在机制发挥作用。

一般支持性治疗

这些治疗有助于控制症状和潜在并发症，但并不直接作用于肺动脉本身。它们通常包括：

• 氧疗：补充氧气有助于缓解呼吸急促，减轻心脏负担，尤其是在活动或睡眠期间。
• 抗凝药物：常开具像华法林这样的药物，以防止肺部狭窄血管中形成血栓，因为血栓会使病情恶化。
• 利尿剂：这些药物帮助身体排出多余液体，当心脏负担过重时，液体可能会积聚。这有助于减轻肿胀，改善呼吸。

IPAH的靶向药物

现代IPAH治疗侧重于舒张肺部血管并防止其进一步增厚。这些药物通过影响体内特定的自然途径来发挥作用，这些途径会影响血管张力和生长。 主要针对三条途径：

1. 前列环素途径：前列环素是一种天然物质，有助于舒张血管并防止血栓形成。模拟或刺激该途径的药物被称为前列环素类似物或IP受体激动剂。
2. 内皮素途径：内皮素是一种可使血管收缩的物质。阻断内皮素作用的药物被称为内皮素受体拮抗剂（ERAs）。
3. 一氧化氮途径：一氧化氮是一种有助于舒张血管的气体。增强一氧化氮作用的药物，如磷酸二酯酶 - 5（PDE5）抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可帮助血管舒张。

基于这些途径，以下是IPAH治疗中使用的一些关键靶向药物类型：

• 前列环素类似物和IP受体激动剂：
  • 像伊洛前列素和曲前列尼尔这样的药物，是强效的血管扩张剂（即它们能扩张血管）。包括David Badesch及其同事在2004年回顾的研究，以及Hayley Barnes及其共同作者在2019年进行的一项荟萃分析等研究表明，这些药物可以提高运动能力和血流动力学（血液如何流经心脏和肺部）。一些药物，如静脉注射依前列醇，也已被证明能提高IPAH患者的生存率（Barnes等人，2019年）。
  • 前列环素类似物有多种给药方式：
    • 静脉注射（IV）：通过导管持续输注（例如依前列醇、曲前列尼尔）。这种方法可能非常有效，但由于其侵入性和潜在并发症，需要仔细管理（Barnes等人，2019年）。
    • 皮下注射（SC）：在皮下持续输注（例如曲前列尼尔）。
    • 吸入：使用雾化器将药物直接吸入肺部（例如伊洛前列素、曲前列尼尔）。吸入用伊洛前列素已被研究用于长期使用，似乎耐受性良好，可能具有临床益处，不过如果病情进展，一些患者可能需要转为静脉注射治疗（Horst Olschewski等人，2010年；Christian Opitz等人，2005年；Ralf Ewert等人，2007年）。
    • 口服：口服给药（例如贝前列素、司来帕格、曲前列尼尔）。口服药物使用方便，但与输注或吸入形式相比，可能具有不同的疗效特征（Barnes等人，2019年；R James White等人，2020年）。
  • 前列腺素类药物常见的副作用包括头痛、下颌疼痛、红晕、腹泻和恶心，具体情况可能因剂量和给药方式而异（Barnes等人，2019年）。
• 内皮素受体拮抗剂（ERAs）：
  • 像波生坦和安立生坦这样的药物，可阻断内皮素的作用，内皮素是一种使血管收缩的物质。它们有助于舒张肺动脉。
  • 研究表明，ERAs在提高运动能力和延缓PAH疾病进展方面有效。
• 磷酸二酯酶 - 5（PDE5）抑制剂和sGC刺激剂：
  • PDE5抑制剂，如西地那非和他达拉非，以及sGC刺激剂如利奥西呱，通过增加一种促进肺部血管舒张的物质水平来发挥作用。
  • 研究表明，对于IPAH患者，在传统治疗基础上添加西地那非可改善症状，在某些情况下还能提高生存率（B K S Sastry等人，2007年）。

联合治疗：日益普遍的标准

过去，使用单一药物（单药治疗）治疗IPAH很常见，但目前的治疗方法越来越倾向于联合使用多种药物（联合治疗），以针对疾病涉及的不同途径。

• 联合使用不同类别的药物通常比使用更高剂量的单一药物更有效。2019年更新的美国胸科医师协会指南强调联合治疗，近期研究也支持这种方法。
• 研究表明，特定的联合用药，如ERA（如马昔腾坦）和PDE5抑制剂（如他达拉非），可带来明显更好的治疗效果，包括改善肺血管阻力（Ekkehard Grünig等人，2024年）。
• 在现有口服治疗基础上添加口服前列环素类似物（如口服曲前列尼尔），也已被证明能降低临床恶化事件的风险（R James White等人，2020年）。
• 专家共识认为，最大化药物治疗可能涉及针对不同途径的四种不同药物（Kelly M Chin等人，2024年）。

目前的指南通常建议，对于中高危疾病患者，一开始就采用联合治疗，因为与先使用一种药物，之后再添加其他药物相比，这种策略与生存率提高相关（Nicole F Ruopp和Barbara A Cockrill，2022年）。

其他治疗选择

对于尽管接受了最大化药物治疗但病情仍进展的患者，或在确诊时就患有严重疾病的患者，可能会考虑其他选择：

• 肺移植：这是严重PAH的唯一治愈性治疗方法。对于对药物反应不佳的特定患者，这是一种选择（Kelly M Chin等人，2024年）。当患者在最佳药物治疗后病情仍恶化时，通常会考虑转诊至移植中心。

专业护理的重要性

由于IPAH罕见且复杂，由在肺动脉高压方面具有专业知识的医生和医疗团队进行管理至关重要。专业中心能够提供准确诊断，评估疾病严重程度，确定最佳治疗策略，并管理复杂的药物治疗方案和潜在副作用。

结论

患有IPAH会带来诸多挑战，但在过去几十年里，治疗前景已大幅改善。有一系列靶向药物，包括前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂和PDE5抑制剂，而且联合治疗的使用越来越多，患者比以往任何时候都有更多选择。这些治疗旨在改善症状、提高运动能力，并最终提高生存率。专业中心持续的研究和管理，为受IPAH影响的患者及其家庭带来了获得更好治疗效果的希望。

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